Formularz zgłoszeniowy

    1.Dane Osobowe



    2. DANE ADRESOWE (MIEJSCE ZAMELDOWANIA)




    3. DANE Kontaktowe
    (Proszę wypełnić o ile jest inne niż miejsce zameldowania):




    4. Informacje Podstawowe

    Proszę podać nazwę Uczelni, kierunek studiów, rok ukończenia studiów, można umieścić informację o dodatkowym wykształceniu*:

    *w celu weryfikacji prosimy o przesłanie skanów dyplomów na adres mailowy programy@jim.org

    Proszę przedstawić swój biogram oraz opisać swoje doświadczenie zawodowe:

    Proszę podać orientacyjną ilość wykonanych badań narzędziem ADOS-2 oraz nazwy ośrodków w których były one przeprowadzane:

    Czy obecnie wykonuje Pani / Pan badania narzędziem ADOS-2?

    Proszę ocenić swoje umiejętności związane z prowadzeniem szkoleń, prezentacji itp. (1 – najsłabiej, 5 – najmocniej):




    Klauzula informacyjna

    1 .Potencjalny Uczestnik wyraża zgodę na przetwarzanie podanych przez niego danych osobowych w celu realizacji i obsługi jego udziału w procesie rekrutacji i w programie (zgodnie z ustawą z dnia 10 maja 2018 roku o ochronie danych osobowych (Dz. Ustaw z 2018, poz. 1000) oraz zgodnie z Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (RODO).
    2. Zgodnie Rozporządzeniem Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (ogólne rozporządzenie o ochronie danych) (dalej „RODO”) Organizator informuje, że:
    A. Administratorem danych osobowych jest Organizator „Fundacja JiM”, ul. Tatrzańska 105, 93-479 Łódź.
    B. Inspektorem ochrony danych osobowych w Fundacji JiM jest Pan Paweł Bociąga, email: iod@jim.org.
    C. Dane osobowe pozyskane w procesie rekrutacji przetwarzane będą wyłącznie w celu realizacji programu, w szczególności w celu potwierdzenia kwalifikowalności uczestnika, udzielenia wsparcia, monitoringu, ewaluacji i kontroli, audytu i sprawozdawczości.
    D. Potencjalnemu Uczestnikowi przysługuje prawo dostępu do treści danych oraz ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, a także prawo sprzeciwu, zażądania zaprzestania przetwarzania i przenoszenia danych, jak również prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzorczego Prezesa Urzędu Ochrony Danych Osobowych.
    E. Podanie danych osobowych jest dobrowolne, jednakże brak zgody na przetwarzanie danych osobowych uniemożliwia uczestnictwo w procesie rekrutacji i w programie.
    F. Udostępnione dane nie będą podlegały udostępnieniu podmiotom trzecim. Odbiorcami danych będą tylko instytucje upoważnione z mocy prawa.
    G. Udostępnione dane osobowe nie będą podlegały profilowaniu.
    H. Administrator danych nie ma zamiaru przekazywać danych osobowych do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
    I. Dane osobowe będą przechowywane przez okres 5 lat.


    Udowodnij, że nie jesteś robotem: